一、文书名称

监视居住决定书

二、文书编号

（根据实际案件编号填写）

三、被决定人信息

姓名：__________

性别：__________

出生日期：__________

身份证号：__________

住址：__________

联系电话：__________

四、案件基本情况

案由：__________

立案时间：__________

办案单位：__________

案件编号：__________

五、决定内容

根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第六十九条之规定，经依法审查，现对犯罪嫌疑人__________作出如下决定：

自____年____月____日起，对其采取监视居住的强制措施，期限为____个月。

六、执行地点

执行地点：__________（如指定居所、住所或其他场所）

七、执行机关

负责执行的公安机关：__________

八、权利义务告知

1. 被监视居住人应当遵守以下规定：

（1）未经执行机关批准不得离开所住处所；

（2）在传讯时及时到案；

（3）不得以任何形式干扰证人作证；

（4）不得毁灭、伪造证据或者串供；

（5）未经批准不得与他人通信或会见他人。

2. 被监视居住人有权申请变更强制措施或提出申诉。

九、法律依据

依据《中华人民共和国刑事诉讼法》第六十七条、第六十八条、第六十九条之规定，作出上述决定。

十、决定机关

（盖章）

__________公安局（或人民检察院/人民法院）

日期：____年____月____日

十一、附注说明

本决定书一式两份，一份交被决定人，一份存档备查。

注意事项：

- 本文书应由具有相应权限的办案人员签发，并加盖单位公章。

- 文书内容应真实、准确，符合法律规定及案件实际情况。

- 监视居住期间，应依法保障被决定人的合法权益，不得侵犯其人身自由和合法权利。

（此文书为参考范本，具体适用时应结合实际情况进行调整。）