在医疗行业中，病历书写是一项基础而重要的工作，它不仅关系到患者的诊疗质量，也直接影响到医疗纠纷的处理和医院的管理水平。为了进一步规范病历书写行为，提高医务人员的专业素养，2017年各地医疗机构纷纷组织了相关的培训与考核，其中“病历书写基本规范测试题”成为重要内容之一。

本测试题旨在帮助医护人员系统掌握病历书写的各项要求，确保病历内容真实、完整、及时、准确，符合国家相关法律法规及行业标准。以下为部分典型试题及参考答案，供学习和复习使用。

一、单项选择题

1. 病历书写的基本原则中，哪一项是最重要的？

A. 完整性

B. 真实性

C. 及时性

D. 准确性

答案：B

2. 首次病程记录应当在患者入院后多长时间内完成？

A. 6小时内

B. 8小时内

C. 12小时内

D. 24小时内

答案：B

3. 病历书写中，医生签名应使用哪种字体？

A. 手写体

B. 楷体

C. 仿宋体

D. 黑体

答案：A

4. 下列哪项不属于病历书写中的“三查七对”内容？

A. 查药品名称

B. 查剂量

C. 查医嘱执行时间

D. 查患者身份

答案：C

5. 病历资料保存期限一般不少于多少年？

A. 10年

B. 15年

C. 20年

D. 30年

答案：B

二、判断题

1. 病历书写可以由实习医生单独完成。（ ）

答案：错误

2. 病历中必须包含患者主诉、现病史、既往史等内容。（ ）

答案：正确

3. 医生在书写病历时可以使用非正式语言。（ ）

答案：错误

4. 病历修改时，应注明修改时间和修改人。（ ）

答案：正确

5. 护理记录可以替代医生的病程记录。（ ）

答案：错误

三、简答题

1. 请简述病历书写的基本要求。

答：病历书写应做到真实、准确、及时、完整、规范，内容应客观反映患者的病情变化和诊疗过程，字迹清晰，不得涂改或伪造。

2. 什么是“首诊负责制”？在病历书写中如何体现？

答：首诊负责制是指首次接诊的医师应对患者进行全面检查并负责后续诊疗工作的衔接。在病历中应详细记录首诊情况、初步诊断、处理措施及转诊意见等。

四、案例分析题

某患者因“腹痛一天”入院，主诉为“右下腹疼痛，伴发热”。入院后医生未及时进行腹部检查，仅凭患者自述开具了止痛药，并在病历中未详细记录体征。次日患者病情加重，被确诊为急性阑尾炎，需手术治疗。

问题：该病例中存在哪些病历书写不规范的问题？

答：存在的问题包括：未及时进行体格检查、未详细记录患者体征、未明确诊断依据、未及时采取相应诊疗措施，导致延误治疗，违反了病历书写的基本规范。

结语

病历书写不仅是医疗工作的基本要求，更是保障患者权益、提升医疗质量的重要手段。通过定期的学习和考核，有助于增强医务人员的责任意识和专业能力。希望广大医务工作者能够以严谨的态度对待每一份病历，真正做到“写好病历、服务患者”。

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