【病例报告范文】患者基本信息：

姓名：张某某

性别：男

年龄：45岁

职业：办公室职员

入院日期：2024年4月5日

出院日期：2024年4月18日

主诉：反复胸闷、气短伴心悸1周，加重3天。

现病史：

患者自述于1周前无明显诱因下出现胸闷、气短，伴有心悸感，休息后可稍缓解。近3天症状加重，活动后明显，夜间偶有憋醒，伴有轻微头晕。无明显咳嗽、咳痰、发热及咯血。否认近期有剧烈运动或情绪波动。既往无高血压、糖尿病等慢性病史，无心脏病家族史。

既往史：

无特殊疾病史，无手术史，无药物过敏史。

个人史及家族史：

吸烟史10年，平均每日1包；饮酒史不详。家族中无明确心血管疾病史。

体格检查：

体温：36.5℃，脉搏：88次/分，呼吸：18次/分，血压：125/80 mmHg。

神志清楚，精神状态良好。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心脏听诊心率齐，未闻及杂音。四肢活动自如，神经系统检查未见异常。

辅助检查：

1. 心电图：窦性心律，ST段轻度压低，T波改变。

2. 胸部X线：未见明显异常。

3. 血常规：白细胞计数正常，血红蛋白及血小板正常。

4. 心肌酶谱：肌钙蛋白I（cTnI）升高，提示可能存在心肌损伤。

5. 超声心动图：左室射血分数（LVEF）为52%，未见明显节段性室壁运动异常。

初步诊断：

冠状动脉粥样硬化性心脏病（不稳定型心绞痛）

诊疗经过：

入院后给予卧床休息，监测生命体征。给予抗血小板聚集治疗（阿司匹林100mg qd），他汀类降脂药物（阿托伐他汀20mg qn）。同时进行心电监护，并安排冠状动脉造影检查。

冠脉造影结果显示：左前降支中段存在狭窄约70%，右冠状动脉未见明显病变。根据检查结果，行经皮冠状动脉介入治疗（PCI），植入支架1枚。术后恢复良好，心电图ST段回落，心肌酶逐渐恢复正常。

出院情况：

患者一般状况良好，无胸闷、心悸等症状，心电图复查示窦性心律，ST段恢复正常。建议出院后继续服用阿司匹林、氯吡格雷及他汀类药物，并定期随访。嘱咐患者戒烟、控制体重、保持规律作息，避免过度劳累。

随访情况：

出院后1个月门诊随访，患者无不适，心功能良好，复查心电图及心脏彩超均未见异常。

讨论与分析：

本例患者以胸闷、心悸为主要表现，结合心电图及心肌酶变化，初步考虑为不稳定型心绞痛。进一步的冠脉造影明确了冠状动脉病变部位，及时行PCI治疗有效改善了患者的心肌供血，避免了急性心梗的发生。此病例提示对于中年男性患者，尤其是有吸烟史者，应高度重视胸痛症状，及时进行相关检查，以便早期诊断和干预。

参考文献：

（此处可根据需要添加相关医学文献或指南引用）

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