在中医临床实践中,会诊是一种重要的协作方式,它能够帮助医生更全面地了解患者的病情,并制定更为精准的治疗方案。一份规范的中医会诊单不仅体现了医生的专业素养,还反映了对患者负责的态度。以下是一份中医会诊单书写的基本框架与示例,供参考。
中医会诊单
基本信息
患者姓名:李某某
性别:男
年龄:45岁
就诊科室:内科
会诊日期:2023年10月15日
主诉
反复胃脘胀痛伴嗳气半年余。
现病史
患者自述半年前开始出现胃脘部胀满不适,伴有嗳气、反酸等症状。症状多于进食后加重,休息时稍缓解。曾服用西药(具体药物名称及剂量不详)效果不佳,遂前来我院寻求进一步诊治。
既往史
否认高血压、糖尿病等慢性疾病史;无手术史及过敏史。
体格检查
- 一般情况:神清气爽,面色正常,舌质淡红,苔薄白,脉弦滑。
- 局部检查:腹软,无压痛,未触及包块。
辅助检查
胃镜检查提示:慢性浅表性胃炎。
初步诊断
中医诊断:胃痞证
西医诊断:慢性浅表性胃炎
会诊意见
根据患者当前表现,考虑其为肝气郁结所致胃痞证。建议采用疏肝理气、和胃止痛之法进行调理。可选用柴胡疏肝散加减作为基础方剂,并结合患者具体情况调整用药。
处方
柴胡10g 白芍15g 枳壳10g 香附10g
陈皮6g 厚朴10g 砂仁6g 生姜3片
大枣5枚
注意事项
1. 饮食宜清淡易消化,避免辛辣刺激食物;
2. 保持心情舒畅,避免情绪波动;
3. 定期复诊,观察疗效。
以上仅为一个简单的示例,实际书写过程中需根据患者的具体情况进行个性化调整。同时,为了提高工作效率并确保信息准确无误,可以借助电子病历系统来完成会诊单的填写工作。希望这份范文能为大家提供一定的借鉴意义!